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【低生育率背后高齡產婦十年翻一番】從業近30年，產科醫生顧蔚蓉注意到近年來臨床上的一個現象：伴隨低生育率的出現，臨床上高齡產婦（備注：年齡35歲以上）比例在明顯增加，合并癥的風險也在不斷地增加，“這也是國內諸多大型產科醫院面臨的主要問題，對我們的接診能力提出了更高的要求。”

顧蔚蓉是復旦大學附屬婦產科醫院產兒科主任，這家醫院也是上海三家三甲產科專科醫院之一。近年來，在這里，高齡孕產婦已占據20-25%。而在2011年，這一比例大概在11%，這意味著10年來幾乎翻了一番。

“譬如高血壓、糖尿病、心臟疾病、免疫系統疾病等，高齡孕產婦更容易出現這一系列合并癥，這類人即使沒有懷孕也存在疾病風險，一旦懷孕，她們在早產、流產方面的概率更高。而很多合并癥的出現，預示著孕期健康管理特別重要。”顧蔚蓉表示，正因為高齡產婦比例增多，不確定風險因素增加了，很多問題不單單是產科醫生可以獨立解決的，越來越多地需要其他科室，甚至是其他綜合性醫院醫生的幫助，包括內分泌科、風濕免疫科、輔助生殖科、腫瘤科等，而對于產科醫生來說，能及時識別產婦孕期的風險是最重要的，但這一切有賴于不斷的學習。

(資料圖)

高齡孕產婦比例增長之外，現有生育人群對于醫療服務的需求也在同步提升。“一方面，產婦對醫院的硬件環境設施要求高了，很多孕婦并不滿足于多人一間的病房，還要求有配套的淋浴間，產后也希望能去月子中心休養，另一方面對醫務人員的醫療服務的要求更高了，更加關注生孩子過程的舒適感。”顧蔚蓉說。

現狀：高齡產婦10年來幾乎翻了一番

5月中旬的一天上午，在產科專家門診中，顧蔚蓉總共服務了15名孕產婦，其中30歲以下的僅有3個，高齡產婦卻有8個，最高年齡者達到40歲。

“從臨床上來看，女性生育第一個寶寶的年齡相應有所推遲，30歲以下生育一孩的人過去多，現在少了。”顧蔚蓉表示，這一情況或與現在大家的生育意愿有關，或是受到國家生育政策影響，如果一孩生晚了，二孩、三孩政策開放了之后，生多孩的年齡則會更晚，高齡生育的風險也就會多了。

顧蔚蓉進一步表示，在該院高齡產婦占比20-25%。而在2011年，這一比例大概在11%，這意味著10年來這個比例幾乎翻了一番。

高齡生育可能存在哪些風險？顧蔚蓉舉例說，拿子癇前期來說，這是一種在孕20周以后出現的妊娠并發癥，會增加孕產婦及胎兒死亡風險，而糖尿病、高血壓、腎臟疾病、自身免疫性疾病等這些都是子癇前期的高危因素，后者嚴重危害母嬰健康。

顧蔚蓉表示，人類隨著年齡升高，通常血管壁細胞彈性下降，高齡產婦更容易患心臟病、高血壓等疾病，臟器激素分泌功能減弱，懷孕期間攝入大量營養可能導致高血糖、糖尿病等癥狀。此外，高齡生育導致早產、流產、胎兒窘迫、產后出血等風險也大大增強。

顧蔚蓉還提及，年齡增長是生育力下降最不可抗拒的因素，高齡生育也必然會導致不孕不育的比例增高，輔助生殖的比例也會升高，因此，孕期的監測顯得更為重要。

顧蔚蓉遇到過一名高齡產婦，通過試管嬰兒技術受孕，懷上雙胎，但在孕中期通過糖耐量檢測，被診斷為妊娠期糖尿病，“之前她沒有感覺到自己有什么特殊的癥狀，好在通過檢查手段可以及時被發現，進行相應的飲食和運動干預，同時因為高齡及雙胎，她又是子癇前期的高風險人群，需要口服阿司匹林進行預防。”

挑戰：高危妊娠，密切監測至關重要

顧蔚蓉表示，隨著高齡生育的出現以及高危妊娠的增多，該院特別為每一種生育風險疾病制定了表單化的管理。

“如果懷孕時出現了糖尿病，我們會通過表單化管理，指導建卡孕婦將每天吃的三餐的食物、加餐的食物都登記進入表單，然后再通過自測血糖，這樣醫生就能及時發現問題，譬如哪些吃了血糖會高，這樣就便于孕婦及時調整飲食。”顧蔚蓉說，采取表單化管理的疾病覆蓋了諸多妊娠并發癥，如妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、早產等，“對于子癇前期人群來說，目前在臨床上有很多預測模型，我們通過早孕建卡時常規檢查的指標，構建了子癇前期的預測模型，能夠盡早識別高危人群進行預防，同時在孕期去監測孕婦的體重增長情況、水腫情況、血壓變化以及胎兒生長發育等。”

顧蔚蓉又舉例說，孕婦在懷孕期間會處于高凝狀態，血流相對緩慢，容易造成血栓，一旦脫落可能導致肺血栓等危及生命，為此該院專家于2020年牽頭制定了相應的上海市專家共識，開展產科靜脈血栓栓塞癥（簡稱VTE）的風險評估。“高齡孕婦是VTE高危因素之一，我們需要根據孕婦的評估情況，及時開展預防措施，在不同時期去動態評估孕產婦的VTE高危因素，包括孕早期、孕28周以及分娩后，或是出現一些臨時因素比如妊娠劇吐。”

有過流產經歷的孕產婦，也是顧蔚蓉關注的重點人群。顧蔚蓉表示，流產的原因有很多，或是與感染有關，或與宮頸機能不全有關，或與胚胎染色體異常有關，又或與孕婦的基本免疫性疾病相關。

“對于有多次流產經歷的人來說，其前置胎盤和胎盤植入的風險增高。其中，前置胎盤會導致妊娠晚期陰道流血，病情嚴重者可危及母兒生命，而胎盤植入表現為分娩后胎盤不能自然剝離，可導致嚴重出血。此外，多次流產操作也容易造成宮頸松弛，引起流產風險增加，對于在孕前確定為宮頸機能不全者，需要在懷孕12周后進行宮頸環扎術處理，這樣可有效保胎，減少流產的發生。”

高齡孕產婦胎兒染色體異常的風險高于低齡孕產婦。顧蔚蓉坦言，她遇到的一位40歲的孕產婦，做了輔助生殖，懷了雙胎，“因為高齡，我們建議她做‘羊水穿刺’來進行產前診斷，但因為雙胎妊娠需要分別抽2個胎兒的羊水，她擔心風險太大，后面嘗試了無創DNA技術，幸好篩查出來是低風險的。”

顧蔚蓉表示，對于胎兒染色體異常而言，從準確度來說，羊水穿刺比無創DNA高，羊水穿刺是確診手段，但無創DNA只是一個篩查手段，雖然無創DNA抽一管媽媽的血就可以測，羊水穿刺是有創的，需要拿針抽取孕婦羊膜中的羊水，盡管只有極個別情況會引起流產、早產，但仍然會引起一些高齡產婦的擔憂和抗拒，“像胎兒是否有可能存在唐氏綜合癥，我們就會需要羊水穿刺來進行明確，按照40歲孕婦的胎兒患病比例1:69，69個胎兒中就有一個可能會出現唐氏綜合癥，遠高于羊水穿刺造成流產的風險，而僅做無創DNA并不能100%排除胎兒染色體異常的這種可能。”

改變：生育人數下降，醫療服務需求提升

從業近30年，顧蔚蓉坦言確實是直觀地感受到生育人數的下降，伴隨國家全面二孩政策的放開，2016年上海經歷了一波生育高峰，此后則呈現下降趨勢，而這樣的挑戰或許對三甲產科專科醫院、危重孕產婦搶救中心所在的醫院沖擊相對小一些，但對二級醫院產科的沖擊，無疑是更大的。

“2016年為了應對生育高峰，我們醫院臨時增加了100張產科床位，但如今隨著分娩人數的下降，床位不少空出來了，如今需要統籌合理安排，這種情況下就促使我們更好地去提高醫療服務，盡可能滿足當前孕產婦的需求，為她們營造一個安全可靠的醫療環境。”顧蔚蓉說，而目前該院孕產婦中，除了初產婦外，約有近40%為經產婦，這部分人群以生二孩為主，真正生三孩的比例仍然很低。

盡管生育的人數下降了，但接診到的孕媽媽的服務需求也在不斷提升。“生的人少了，但生的人對產科服務的硬件和軟件條件也變高了。”顧蔚蓉說，過去大家覺得只要安全分娩就好了，現在孕產婦對整個分娩的環境要求多了。

為此，在2020年4月，復旦大學附屬婦產科醫院推出了LDR（一體化）產房，“LDR產房秉承家庭式產房設計原則，為孕媽提供‘多對一’的個性化分娩服務和產后照護計劃是集待產（Labor）、生產（Delivery）、產后康復（Recovery）三位一體的家庭化產房，既像家里一樣舒適，又有先進醫療技術的保障。”

顧蔚蓉坦言，這種模式其實是從新冠疫情期間得到的啟示，在疫情下不少感染了新冠的媽媽入院分娩是以單間隔離的方式，從入院、待產到分娩、休養都在這一個房間內完成，這樣的模式也得到了很多孕產婦的認可，隨后醫院也根據孕產婦需求陸續開設這樣的病房，目前在楊浦院區有16間，黃浦院區有8間，這些產房基本為自然分娩的孕產婦設立，如今也面臨“一床難求”的局面。

顧蔚蓉表示，作為一名產科醫生，面對生育率的下降能做的就是去保障孕產婦的健康，但她也有很多擔憂，“生活方式管理非常重要，現在不少年輕女孩甚至是孕產婦把奶茶當水喝，還有產婦雖然知道孕期控制體重很重要，但還是管不住嘴，喜歡攝入高油高糖的食物，一定程度上增加了孕期并發癥的風險。”

如今在工作中，顧蔚蓉與各個學科的醫生交流多了，與中山醫院、華山醫院、仁濟醫院以及上海市公衛中心等一些綜合性醫院的醫生互動也變得更為頻繁。

“或許孕產婦一個惡心嘔吐的動作背后，就涉及高危妊娠因素，很多問題不是產科醫生可以獨立解決的，越來越多地需要其他科室，甚至是其他綜合性醫院醫生的幫助，包括內分泌科、風濕免疫科、輔助生殖科、腫瘤科等，但不管怎樣，如今的產科醫生也要一直要保持不斷學習的熱情，及時從孕產婦一點點細小的癥狀中，抽絲剝繭，為下一步的明確診斷打下基礎，這樣才可能有針對性地找到多學科的專家，一同為孕產婦診療。”顧蔚蓉說。

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