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你買的百萬醫(yī)療險真的能賠100萬嗎？其實，保險公司每半年會在官網(wǎng)披露一次短期健康險賠付率情況，通過賠付率指標(biāo)高低可窺見一二。8月8日，據(jù)北京商報記者統(tǒng)計，已有107家保險公司公布了個人短期健康險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率，其中包括69家人身險公司、38家財產(chǎn)險公司。

(資料圖)

整體來看，2023年上半年個人短期健康險綜合賠付率結(jié)果偏低，賠付率的中位數(shù)為38%，近乎八成險企賠付率不足65%，甚至有個別險企賠付率出現(xiàn)了負(fù)數(shù)。

差距達(dá)6萬個百分點

短期健康險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。其中，最為人熟知的就是百萬醫(yī)療險。

根據(jù)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。8月8日，據(jù)北京商報記者統(tǒng)計，已有107家保險公司公布了個人短期健康險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率，其中包括69家人身險公司、38家財產(chǎn)險公司。

綜合來看，2023年上半年保險公司個人短期健康險綜合賠付率結(jié)果頗有些“觸目驚心”，個別公司賠付率出現(xiàn)了畸高或畸低。

在高賠付率期間，和諧健康、燕趙財險、上海人壽、鑫安汽車保險、安心財險5家公司的綜合賠付率都超過了400%。其中，賠付率最高的安心財險為10982.12%。

在低賠付率區(qū)間，大家養(yǎng)老、國寶人壽、英大財險、誠泰財險4家公司短期健康險賠付率低于-300%，賠付率最低的大家養(yǎng)老為-52643.82%。也就是說，賠付率最高的安心財險和賠付率最低的大家養(yǎng)老之間，差距達(dá)到了驚人的6萬個百分點。

對于賠付率過高或過低的情況，一些保險公司也在披露數(shù)據(jù)的同時做出了解釋。比如，大家養(yǎng)老表示，綜合賠付率為負(fù)的原因主要為未決賠款準(zhǔn)備金的釋放。由于公司業(yè)務(wù)策略調(diào)整，自2022年起個人短期健康保險業(yè)務(wù)量大幅下降，2023年上半年該類業(yè)務(wù)保費收入很少。以往年度業(yè)務(wù)賠付低于預(yù)期，未決賠款準(zhǔn)備金釋放較多，使得綜合賠付率為負(fù)。其他賠付率為負(fù)數(shù)的公司多數(shù)也做出了類似的解釋，表示是再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差為負(fù)值，導(dǎo)致賠付率出現(xiàn)負(fù)數(shù)。

賠付率最高的安心財險解釋稱，公司短期健康險賠付率波動較大受兩方面影響，一是公司因償付能力嚴(yán)重不足已停止新單業(yè)務(wù)，且歷史業(yè)務(wù)仍有退保需求，使得當(dāng)期已賺保費規(guī)模驟減；二是歷史業(yè)務(wù)尚有賠付成本，相對已賺保費而言規(guī)模較大。

賠付率為463.32%的和諧健康表示，因公司個人短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模較小，導(dǎo)致綜合賠付率異常。北京商報記者還向賠付率較高的燕趙財險、鑫安汽車保險發(fā)函采訪，但截至發(fā)稿尚未獲得回復(fù)。

整體賠付率偏低

根據(jù)計算公式，綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費。其中，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報告未決賠款準(zhǔn)備金。因此，影響短期健康險業(yè)務(wù)的賠付率的因素較為復(fù)雜，包括承保、理賠、再保險等數(shù)據(jù)。

如果簡單理解，賠付率就是賠付的保險金占保費收入的比例，如果保費收入多而賠付支出少，則賠付率低；反之，則賠付率高。如果該指標(biāo)超過100%，代表保險公司出現(xiàn)了承保虧損。

實際上，無論是賠付率過高還是過低，對于消費者來說都會產(chǎn)生不利影響。這是因為，賠付率過低，代表該產(chǎn)品并不實惠，消費者付出保費較多但獲得的理賠較少；賠付率過高，則會導(dǎo)致產(chǎn)品停售，可能消費者此前連續(xù)多年購買的產(chǎn)品無法續(xù)保。

現(xiàn)實情況來看，一些保險公司也在根據(jù)賠付率調(diào)整業(yè)務(wù)，如上海人壽表示，截至2023年6月30日，賠付率最高的產(chǎn)品及其同系列產(chǎn)品均已停售。

監(jiān)管要求險企定期公布短期健康險賠付率，某種程度上就是要通過信息的透明化，控制賠付率處于合理區(qū)間。短期健康險賠付率處在怎樣的區(qū)間是合理的？首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中在接受北京商報記者采訪時表示，短期健康險的綜合賠付率控制在65%-75%應(yīng)當(dāng)相對合理。此外，也有業(yè)內(nèi)觀點認(rèn)為，考慮到費用率一般會超過30%，短期健康險賠付率在60%-70%是比較合理的狀態(tài)，能夠使保險公司實現(xiàn)微盈利。

整體來看，保險公司短期健康險賠付率仍處于較低區(qū)間，北京商報記者梳理發(fā)現(xiàn)，公布數(shù)據(jù)的107家公司中，賠付率中位數(shù)為38%。有85家保險公司的賠付率指標(biāo)均低于65%，也就是說，近乎八成險企短期健康險賠付率指標(biāo)偏低。

那么，保險公司在發(fā)展個人短期健康險業(yè)務(wù)時應(yīng)該注重哪些問題，才能提升消費者獲得感，實現(xiàn)消費者獲得保障的同時保險公司能夠獲得利潤的雙贏？北京工商大學(xué)中國保險研究院副秘書長宋占軍表示，百萬醫(yī)療險等短期健康險具有較高的免賠額，這種產(chǎn)品設(shè)計決定了百萬醫(yī)療保險的獲賠門檻是較高的。在免賠額較高的情況下，保險公司一方面應(yīng)合理控制銷售費用，降低管理成本進(jìn)而降低保費；另一方面要切實提升健康管理服務(wù)實效，提高消費者短期健康保險產(chǎn)品的獲得感。

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